Pathofysiologie  van de entrapmentneuropathie


Perifere zenuwen hebben een heel karakteristieke
bouw. De zenuw heeft een mantel van bindweefsel,
het epineurium, dat samengesteld is uit collageen (type I), elastine, fibroblasten, vetcellen, bloed- en lymfevaten. De buitenste lag van het epineurium gaat over in losmazig bindweefsel dat een glijlaag vormt met de omringende structuren zoals fascievliezen. Binnen het epineurium liggen de axonen gegroepeerd in een aantal bundels, de zenuwfascikels.
Het treksterke perineurium van de zenuwen zorgt voor een aantal glijlagen. Als een fascikel verplaatst, verschuiven de vlakken zonder grote trekkrachten uit te oefenen. Verplaatsing van de fascikels onderling in een perifere zenuw leidt daardoor niet tot interne spanningen. De dunne bloedvaatjes in de glijlagen liggen gegolfd en geplooid om deze verplaatsingen te kunnen opvangen.
 Picture

Een perifere zenuw wordt niet over zijn geheletraject gelijkmatig belast. Rondom gewrichten zijn er vaak grotere spanningen dan in het verloop tussen spieren. Behalve rek is hier ook een drukcomponent. Een tweetal aanpassingen zorgt voor bescherming.

Allereerst kan in het epineurium een extra hoeveelheid bindweefsel en vet worden aangelegd. Een gemiddelde waarde voor de bindweefselcomponent in zenuwen is 50 procent, maar in de buurt van gewrichten kan dit oplopen tot 80 procent. De dikke n. ischiadicus in het zitvlak is vanwege druk bij het zitten van veel vetcellen voorzien.

Een tweede aanpassing is het opsplitsen of samenvoegen van fascikels in het verloop van de zenuw. Druk en vervorming kunnen beter door een groot aantal dunne fascikels in een ruim van bindweefsel en vetcellen voorzien epineurium worden opgevangen dan door een klein aantal dikke fascikels. De n. peroneus heeft bij de knieholte gemiddeld acht fascikels, maar even verderop bij de kwetsbare buitenzijde van de knie bij het fibulakopje wel zestien. Daar is de zenuw ook stevig aan omringend bindweefsel gehecht om verschuiving te verhinderen. Stoten tegen een stoelen of de rand van een lage tafeltje is daardoor wel pijnlijk, maar leidt door deze functionele aanpassing niet direct tot zenuwuitval.
 De optredende zwelling beknelt de bloedvaatjes die door het perineurium  binnentreden in de fascikels. Hierdoor wordt het process van compressive nog eens versterkt. Overdag functioneert de circulatie vaak nog wel voldoende doordat de spierpomp zijn werk doet, maar ’s nachts ontstaan klachten doordat de lagere bloeddruk en de horizontale handhouding de bloedvoorziening tekort doen schieten..
Als de doorgang van een zenuw (zoals bij de carpale of cubitale tunnel) na een overbelasting of trauma door ontsteking en littekenvorming te nauw wordt, veroorzaakt druk op de zenuwvezels verlammingsverschijnselen en pijn. De beknelde zenuw reageert op druk en wrijving met een lokale ontstekingsreactie in de glijlagen rond het epineurium. Dit zijn dan predelictieplaatsen voor een entrapmentneuropathie
Bij zijdelingse druk op de zenuw is de belastingstolerantie laag, niet zozeer vanwege de falende belastbaarheid van het collagen, maar door de compressie op de bloedvaten. Gelukkig kan een zenuw vaak vanwege zijn afgeronde vorm van de plaats van beknelling wegschuiven voordat de krachten te groot worden, maar dit is niet altijd mogelijk; op bepaalde plaatsen (bv. in tunnels en/of nabij gewrichten) heeft de zenuw minder beweegmogelijkheden en is de kans op langer durende beknelling groter.
Dit alles resulteert in:
  1. pijn; door de locale inflammatie is er een verlaging van de prikkeldrempel en zal de zenuw makkelijker exciteren door druk en/of bij rek
  2. Abnormal Impuls Generating Sites (AIGS); er ontstaan inpulsen op de plaats van de entrapment door de prikkeldrempelverlaging, terwijl normalter alleen impulsen geinitieerd worden van de (distale) sensor. Tintelingen zijn hiervan het gevolg
  3. Functieverlies; door de aangedane impulsconductie (geleiding) zal de zenuw minder goed functioneren en ontstaan er sensorische en/of motorische stoornissen

Differentiaaldiagnostiek bij entrapmentneuropathieën van de arm


De perifere zenuwen kunnen in hun verloop op meerdere locaties bekneld raken. De diagnostiek richt zich dan niet alleen op welke perifere zenuw is aangedaan, maar ook op waar deze bekneld is. De predelictieplaatsen (meest voorkomende) voor perifere zenuwentrapments zijn:
  • De radix in het foramen intervertebrale, welke resulteert in een radiculopathie
  • De plexus in de nek/halsregio, wat resulteert in een thoracic-outletsyndroom
  • n. radialis:
    • door de m. supinator
  • n. medianus
    • door de m. pronator teres (pronator teres syndroom)
    • door de carpaletunnel (carpaal tunnel syndroom)
  • n. ulnaris
    • door de cubitale tunnel
    • door de tunnel van Gyon
Foto
Overzicht van sensorische verzorgingsgebieden van perifere zenuwen links (boven en onder) en dermatomen (rechts (boven en onder)
Foto

Thoracic outletsyndroom (TOS)

Er wordt onderzocht of sprake kan zijn van thoracic-outletsyndroom. Hierbij worden de arteria en vena brachialis en/of het onderste deel van de plexus brachialis gecomprimeerd. Kenmerkend zijn vasculaire afwijkingen in de aangedane arm, zoals koude bleke handen. Neurologische afwijkingen betreffen vooral sensibiliteitsstoornissen aan de ulnaire zijde van onderarm en hand; in dit opzicht lijkt een thoracic-outletsyndroom op perifere compressie.
Verder wordt onderzocht of thoracic-outlettesten positief zijn. Mogelijke testen hiervoor zijn de tests van Roos, Adson, Eden en Wright. Men moet zich hierbij wel realiseren dat deze testen vrij vaak een valspositieve uitslag geven.

Radiculopathie

De radix in het foramen intervertebrale kan bekneld raken ten gevolge van degeneratieve veranderingen, zoals artrose, discusversmalling, stenose en/of herniatie van de discusintervertebralis. Dit kan resulteren in een radiculopathie.

Diagnostiek van de radiculopathie
Eerst onderzoekt men de cervicale wervelkolom. Als nekbewegingen neurologische symptomen in de hand oproepen, ligt het meer voor de hand dat er sprake is van laagcervicale wortelcompressie dan van perifere compressie. Diagnostiek van een radiculopathie geschiedt door middel van het cluster van Wainner, welke bestaat uit 4 testen:
  1. Spurlingtest A
  2. Cervicaledistractietest
  3. Upper Limb Tension test (ULTT) I
  4. Actieve rotatie naar homonieme (aangedane) zijde
Drie van de vier testen van het Cluster van Wainner; Van links naar rechts de Spurlingtest,Cervicaledistractietest en de Upper Limb Tension test (ULTT) I
1. Spurlingtest A (original spurling test)
Uitvoering: patiënt zit rechtop. De therapeut beoordeelt de symptomen. Therapeut geeft de patiënt instructie om zijn/haar hoofd naar homonieme (aangedane zijde) lateroflexie te bewegen. De test is positief wanneer de radiculaire symptomen worden gereproduceerd. Wanneer er nog geen klachten zijn ontstaan, voert de therapeut een lateroflexie van het hoofd uit gecombineerd met een axiale compressie. Wanneer de radiculaire symptomen (pijn, tintelingen of doofheid) worden geprovoceerd, is deze test positief.
 
Gemodificeerde spurlingtest volgens Wainner
Uitvoering: patiënt zit rechtop. De therapeut beoordeelt de symptomen. De therapeut beweegt het hoofd van de patient in lateroflexie, homolaterale rotatie (aangedane zijde), extensie en geeft een axiale compressie. De test is positief wanneer de radiculaire symptomen (pijn, tintelingen of doofheid) worden gereproduceerd.


2. Cervicale distractietestUitvoering: patiënt in ruglig. De therapeut beoordeelt de symptomen. Vervolgens gebruikt de therapeut de kingreep en omvat het hoofd van de patiënt rondom het occiput.Therapeut brengt cervicale tractie aan. De radiculaire pijnklachten wordt beoordeeld en de test is positief wanneer de radiculaire pijnklachten, tintelingen of doofheid afnemen gedurende de tractie. Mogelijk is herhaling van de tractie nodig. De testpositie wordt ongeveer 10 seconden vastgehouden.


3. Upper Limb Tension test
Uitvoering: patiënt in ruglig. De therapeut beoordeelt de symptomen. De therapeut fixeert scapula. De therapeut controleert of de herkenbare symptomen optreden. Wanneer de herkenbare symptomen (pijn, tintelingen of doofheid) niet worden gereproduceerd brengt de therapeut het glenohumerale gewricht naar 110° abductie en lichte horizontale adductie. Vervolgens controleertde therapeut of de herkenbare symptomen optreden. Wanneer de herkenbare symptomen niet worden gereproduceerd brengt de therapeut de onderarm in supinatie en pols en vingers in extensie/ulnair deviatie. De therapeut controleert of de herkenbare symptomen optreden. Wanneer de herkenbare symptomen niet worden gereproduceerd beweegt de therapeut de elleboog richting extensie. De therapeut controleert of de herkenbare symptomen (pijn, tintelingen of doofheid)optreden.
Lateroflexie cervicaal wordt toegevoegd om de procedure te sensitiveren. De test wordt als positief beoordeeld bij reproductie van de radiculaire symptomen (pijn, tintelingen of doofheid)tijdens de bewegingen van de arm of nek.


4. Actieve Rotatie naar homonieme zijde
 De test is positief als er onder de 60 graden herkenbare pijn in de arm optreedt